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neuroradiologo
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foniatra
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optometrista
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omotossicologo
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tecnico radiologo
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educatore professionale
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angiologo
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audiometrista
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tecnico ortopedico
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</div>
</div>
<!-- Multiple Checkboxes (inline) -->
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Area specialistica principale
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fisioterapista
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logopedista
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ostetrica
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terapista della neuro e psicomotricità dell’età evolutiva
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igienista dentale
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infermiere pediatrico
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tecnico della riabilitazione psichiatrica
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podologo
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ortottista
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infermiere
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tecnico ortopedico
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tecnico audiometrista
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terapista occupazionale
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assistente sanitario
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</div>
</div>
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BLSD?
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Scadenza BLSD
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Domiciliare
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Entrambe
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Nessuna
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</div>
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<!-- DISPONIBILITA' -->
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Automunito?
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Lun
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Mer
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Giov
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Sab
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Dom
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<span class="help-block" id="hint_checkbox">
I tuoi giorni disponibili
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</div>
</div>
<!-- FASCIA ORARIA -->
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<label class="control-label" for="checkboxes">Disponibilità oraria</label>
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Dalle ore
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</div>
<div class="form-group col-md-6">
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Alle ore
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</div>
</div>
</div>
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<!-- CONDIZIONI CONTRATTUALI -->
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Condizioni Contrattuali
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<textarea class="form-control" cols="78" id="textarea" name="textarea" rows="10" disabled>Dolore officia aliqua eiusmod sed in aliqua voluptate laborum ut cillum reprehenderit sunt pariatur sed elit ut consequat proident ut magna dolor esse quis in adipisicing dolore nostrud minim dolore excepteur quis consectetur consequat eiusmod eu quis.
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</div>
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<fieldset>
<legend>Condizioni Contrattuali</legend>
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Condizioni Contrattuali
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Acconsento
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Nego
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</div>
</fieldset>
<fieldset>
<legend>Informativa sul trattamento dei dati</legend>
<div class="form-group ">
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Informativa sul trattamento dei dati
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<textarea class="form-control" id="textarea" name="textarea" rows="10" disabled>Dolore officia aliqua eiusmod sed in aliqua voluptate laborum ut cillum reprehenderit sunt pariatur sed elit ut consequat proident ut magna dolor esse quis in adipisicing dolore nostrud minim dolore excepteur quis consectetur consequat eiusmod eu quis.
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Acconsento
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Nego
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</div>
</fieldset>
<fieldset>
<legend>Consensi al trattamento dei dati</legend>
<div class="form-group" id="div_radio1">
<label class="control-label " for="textarea">
Consensi al trattamento dei dati
</label>
<p>Il sottoscritto interessato, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, (documento di informativa n. 6912.1.156592.201842):
Consenso a trattare i dati comuni per le attività indispensabili al proseguimento del rapporto:
presta il suo consenso al trattamento dei propri dati personali per le finalità indicate nella suddetta informativa come necessarie per permettere al Titolare una corretta gestione del rapporto ed un congruo trattamento dei dati stessi.</p>
<div class="">
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Acconsento
</label>
<label class="radio-inline">
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Nego
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</div>
</div>
<div class="form-group" id="div_radio1">
<label class="control-label " for="textarea">
Consenso al trattamento dei dati sensibili e/o giudiziari:
</label>
<p>consapevole che il trattamento potrà riguardare alcuni dati definiti sensibili o giudiziari di cui all'art.4 comma 1 lett. d) ed e), nonchè art.26 del D.lgs.196/2003, ed in particolare: Convinzioni filosofiche o di altro genere, Convinzioni religiose, Origini razziali o etniche, Stato di salute, Vita sessuale, presta il suo libero consenso al trattamento dei propri dati personali sensibili come risultante dalla suddetta informativa, limitatamente comunque al rispetto di ogni altra condizione imposta per legge.</p>
<div class="">
<label class="radio-inline">
<input name="radio1" type="radio" value="Domiciliare"/>
Acconsento
</label>
<label class="radio-inline">
<input name="radio1" type="radio" value="Reparto"/>
Nego
</label>
</div>
</div>
<div class="form-group" id="div_radio1">
<label class="control-label " for="textarea">
Consenso a trattamenti ulteriori, non indispensabili per la continuazione del rapporto:
</label>
<p>presta il suo consenso al trattamento dei dati personali per le finalità facoltative di invio di informazioni promozionali tramite email.</p>
<div class="">
<label class="radio-inline">
<input name="radio1" type="radio" value="Domiciliare"/>
Acconsento
</label>
<label class="radio-inline">
<input name="radio1" type="radio" value="Reparto"/>
Nego
</label>
</div>
</div>
<div class="form-group text-right">
<div>
<button class="btn btn-success" name="submit" type="submit">
Invia
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</div>
</div>
</fieldset>
<!-- !CONDIZIONI CONTRATTUALI -->
</form>
</div>
</div>
</div>
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// apro
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