<link href="//maxcdn.bootstrapcdn.com/bootstrap/3.3.0/css/bootstrap.min.css" rel="stylesheet" id="bootstrap-css">
<script src="//maxcdn.bootstrapcdn.com/bootstrap/3.3.0/js/bootstrap.min.js"></script>
<script src="//code.jquery.com/jquery-1.11.1.min.js"></script>
<!------ Include the above in your HEAD tag ---------->
Pulsa
Header: Pilih Operator Telpon
Sub Header: Pulsa Prabayar
1. Sama semua kecuali tektok
Placeholder: Masukkan nomor handphone
Selectbox : Pilih nominal pulsa
Utility
Header: Pilih Penyedia Layanan
Sub header: Pembayaran Tagihan
1. PLN - Prabayar
Placeholder: Masukkan nomor meter
Selectbox: Pilih nominal pulsa
2. PLN - Pascabayar
Placeholder: Masukkan nomor ID Pelanggan
3. TELKOM - Telepon/Speedy/Indi Home
Placeholder: Masukkan nomor telepon/pelanggan
Text biasa:
Contoh
-(Telepon) : 021XXXXXX
-(Speedy/IndiHome) : 122XXXXXX
4. PDAM
Placeholder: Masukkan id pelanggan
Selectbox: Pilih penyedia layanan
5. TELKOMSEL - Kartu Hallo - Pascabayar
Placeholder: Masukkan nomor telepon
Text biasa:
Contoh
-(Telepon) : 081XXXXXX
5. ADIRA - Adira Finance
Placeholder: Masukkan nomor kontrak
6. BAF - Bussan Auto Finance
Placeholder: Masukkan nomor kontrak
7. WOM - Wahana Ottomitra Multiartha
Placeholder: Masukkan nomor kontrak
8. MCF - Mega Central Finance
Placeholder: Masukkan nomor kontrak
9. MAF - Mega Auto Finance
Placeholder: Masukkan nomor kontrak