"Insta Pago Banesco Online"
Bootstrap 3.3.0 Snippet by wencs

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<link href="//maxcdn.bootstrapcdn.com/bootstrap/3.3.0/css/bootstrap.min.css" rel="stylesheet" id="bootstrap-css"> <script src="//maxcdn.bootstrapcdn.com/bootstrap/3.3.0/js/bootstrap.min.js"></script> <script src="//code.jquery.com/jquery-1.11.1.min.js"></script> <!------ Include the above in your HEAD tag ----------> <!DOCTYPE html> <html lang="es" dir="ltr"> <head> <meta name="viewport" content="width=device-width, initial-scale=1"> <meta charset="UTF-8"> <title>InstaPago</title> <!-- Latest compiled and minified CSS --> <link rel="stylesheet" href="css/bootstrap.min.css"> <script src="js/jquery-1.11.3.js"></script> <!-- Latest compiled and minified JavaScript --> <script src="js/bootstrap.min.js" ></script> </head> <body> <form class="form-horizontal"> <fieldset> <!-- Form Name --> <legend>Insta Pago Banesco Online</legend> <!-- Text input--> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="CardHolderID">Cedula</label> <div class="col-md-8"> <input id="CardHolderID" name="CardHolderID" type="text" placeholder="Ingrese Numero de Cedula" class="form-control input-md" required=""> <span class="help-block">Cédula del Tarjeta habiente. Solo números sin espacios ni separadores</span> </div> </div> <!-- Text input--> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="CardHolder">Nombre del Tarjeta habiente</label> <div class="col-md-8"> <input id="CardHolder" name="CardHolder" type="text" placeholder="Nombres Apellidos" class="form-control input-md" required=""> <span class="help-block">Ingrese Nombres y Apellidos igual que aparece en su tarjeta</span> </div> </div> <!-- Select Basic --> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="tipo_tarjeta">Seleccione Tipo de Tarjeta</label> <div class="col-md-8"> <select id="tipo_tarjeta" name="tipo_tarjeta" class="form-control"> <option value="VISA">VISA</option> <option value="MASTER CARD">MASTER CARD</option> <option value="AMERICAN EXPRESS">AMERICAN EXPRESS</option> </select> </div> </div> <!-- Text input--> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="CardNumber">Nro. Tarjeta</label> <div class="col-md-8"> <input id="CardNumber" name="CardNumber" type="text" placeholder="Ingrese Numero de tarjeta" class="form-control input-md" required=""> <span class="help-block">Numero de la tarjeta de crédito, sin espacios ni separadores.</span> </div> </div> <!-- Text input--> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="ExpirationDate">Fecha de Vencimiento</label> <div class="col-md-8"> <input id="ExpirationDate" name="ExpirationDate" type="text" placeholder="MM/YYYY" class="form-control input-md" required=""> <span class="help-block">Fecha de expiración de la tarjeta en el formato mostrado en la misma MM/YYYY. Por Ejemplo: 10/2016.</span> </div> </div> <!-- Text input--> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="cvc">CVC</label> <div class="col-md-8"> <input id="cvc" name="cvc" type="text" placeholder="CVC" class="form-control input-md" required=""> <span class="help-block">Ingrese : Código secreto de la Tarjeta de crédito, localizada en el dorso</span> </div> </div> <!-- Select Basic --> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="State">Estado</label> <div class="col-md-8"> <select id="State" name="State" class="form-control"> <option value="Amazonas">Amazonas</option> <option value="Anzoátegui">Anzoátegui</option> <option value="Apure">Apure</option> <option value="Aragua">Aragua</option> <option value="Barinas">Barinas</option> <option value="Bolívar">Bolívar</option> <option value="Carabobo">Carabobo</option> <option value="Cojedes">Cojedes</option> <option value="Delta Amacuro">Delta Amacuro</option> <option value="Distrito Capital">Distrito Capital</option> <option value="Falcón">Falcón</option> <option value="Guárico">Guárico</option> <option value="Lara">Lara</option> <option value="Mérida">Mérida</option> <option value="Miranda">Miranda</option> <option value="Monagas">Monagas</option> <option value="Nueva Esparta">Nueva Esparta</option> <option value="Portuguesa">Portuguesa</option> <option value="Sucre">Sucre</option> <option value="Tachira">Tachira</option> <option value="Trujillo">Trujillo</option> <option value="Vargas">Vargas</option> <option value="Yaracuy">Yaracuy</option> <option value="Zulia">Zulia</option> </select> </div> </div> <!-- Text input--> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="City">Ciudad</label> <div class="col-md-8"> <input id="City" name="City" type="text" placeholder="Ciudad" class="form-control input-md"> <span class="help-block">Ciudad asociada a la tarjeta, Utilizada por algunos bancos para mayor seguridad.</span> </div> </div> <!-- Text input--> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="ZipCode">Código Postal</label> <div class="col-md-8"> <input id="ZipCode" name="ZipCode" type="text" placeholder="Código Postal" class="form-control input-md"> <span class="help-block">Código Postal asociada a la tarjeta, Utilizada por algunos bancos para mayor seguridad.</span> </div> </div> <!-- Text input--> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="Address">Direccion</label> <div class="col-md-8"> <input id="Address" name="Address" type="text" placeholder="Direccion" class="form-control input-md"> <span class="help-block">Estado o provincia asociada a la tarjeta, Utilizada por algunos bancos para mayor seguridad.</span> </div> </div> <!-- Text input--> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="Amount">Monto</label> <div class="col-md-8"> <input id="Amount" name="Amount" type="text" placeholder="Monto" class="form-control input-md" required=""> <span class="help-block">Monto a Debitar, utilizando punto “.” como separador decimal. Por ejemplo: 200.00</span> </div> </div> <!-- Button --> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="singlebutton">Procesar Pago</label> <div class="col-md-4"> <button id="singlebutton" name="singlebutton" class="btn btn-success">Pagar</button> </div> </div> </fieldset> </form> </body> </html>

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