<link href="//maxcdn.bootstrapcdn.com/bootstrap/3.3.0/css/bootstrap.min.css" rel="stylesheet" id="bootstrap-css"> <script src="//maxcdn.bootstrapcdn.com/bootstrap/3.3.0/js/bootstrap.min.js"></script> <script src="//code.jquery.com/jquery-1.11.1.min.js"></script> <!------ Include the above in your HEAD tag ----------> <div class="container"> <div class="row"> <form class="form-horizontal"> <fieldset> <!-- Form Name --> <legend>Ubezpieczenie Bezpieczny Dom</legend> <!-- Prepended text--> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="nieruchomosc">Rodzaj nieruchomości</label> <div class="col-md-4"> <div class="input-group"> <span class="input-group-addon">Mieszkanie</span> <input id="nieruchomosc" name="nieruchomosc" class="form-control" placeholder="Dom" type="text"> </div> <p class="help-block">Podaj rodzaj ubezpieczanej nieruchomości</p> </div> </div> <!-- Prepended text--> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="pomieszczenia">Położenie pomieszczeń</label> <div class="col-md-4"> <div class="input-group"> <span class="input-group-addon">Piętro</span> <input id="pomieszczenia" name="pomieszczenia" class="form-control" placeholder="Parter" type="text"> </div> <p class="help-block">Podaj położenie swojego mieszkania </p> </div> </div> <!-- Text input--> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="metraz">Metraż</label> <div class="col-md-4"> <input id="metraz" name="metraz" type="text" placeholder="100" class="form-control input-md" required=""> <span class="help-block">Wpisz metraż ubezpieczanego mieszkaania</span> </div> </div> <!-- Text input--> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="Kod Pocztowy">Kod Pocztowy</label> <div class="col-md-4"> <input id="Kod Pocztowy" name="Kod Pocztowy" type="text" placeholder="00-000" class="form-control input-md" required=""> <span class="help-block">Wpisz swój kod pocztowy</span> </div> </div> <!-- Text input--> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="miejscowosc">Miejscowość</label> <div class="col-md-4"> <input id="miejscowosc" name="miejscowosc" type="text" placeholder="Warszawa" class="form-control input-md"> <span class="help-block">Wpisz miejscowość w której znajduje się ubezpieczana nieruchomość</span> </div> </div> <!-- Prepended text--> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="powodz">Czy w miejscu ubezpieczenia miała miejsce powodź?</label> <div class="col-md-4"> <div class="input-group"> <span class="input-group-addon">Tak</span> <input id="powodz" name="powodz" class="form-control" placeholder="Nie" type="text" required=""> </div> <p class="help-block">Wybierz Tak jeżeli w ostatnich 3 latach wystąpiła powódź</p> </div> </div> <!-- Select Basic --> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="selcet">Liczba szkód w ostatnich 3 latach</label> <div class="col-md-4"> <select id="selcet" name="selcet" class="form-control"> <option value="1">0</option> <option value="2">1</option> <option value="">2</option> <option value="">3 i więcej</option> </select> </div> </div> <!-- Button --> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="dalej"></label> <div class="col-md-4"> <button id="dalej" name="dalej" class="btn btn-success">Dalej</button> </div> </div> </fieldset> </form> </div> </div>