<link href="//maxcdn.bootstrapcdn.com/bootstrap/3.3.0/css/bootstrap.min.css" rel="stylesheet" id="bootstrap-css"> <script src="//maxcdn.bootstrapcdn.com/bootstrap/3.3.0/js/bootstrap.min.js"></script> <script src="//code.jquery.com/jquery-1.11.1.min.js"></script> <!------ Include the above in your HEAD tag ----------> <div class="container"> <div class="row"> <h2>Create your snippet's HTML, CSS and Javascript in the editor tabs</h2> <form class="form-horizontal"> <fieldset> <!-- Form Name --> <legend>Form Name</legend> <!-- Select Basic --> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="JENIS_PEMOHON"> Jenis Pemohon</label> <div class="col-md-2"> <select id="JENIS_PEMOHON" name="JENIS_PEMOHON" class="form-control"> <option value="Perorangan">Perorangan</option> <option value="Kelompok Orang">Kelompok Orang</option> <option value="Badan Hukum">Badan Hukum</option> </select> </div> </div> <!-- Select Basic --> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="JENIS_NIK">Jenis Identitas Pemohon</label> <div class="col-md-5"> <select id="JENIS_NIK" name="JENIS_NIK" class="form-control"> <option value="KTP">KTP</option> <option value="Anggaran Dasar Yang Disahkan Oleh Pejabat Berwenang">Anggaran Dasar Yang Disahkan Oleh Pejabat Berwenang</option> <option value="Surat Kuasa">Surat Kuasa</option> </select> </div> </div> <!-- Text input--> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="No_NIK">No Identitas</label> <div class="col-md-5"> <input id="No_NIK" name="No_NIK" type="text" placeholder="nomor" class="form-control input-md" required=""> <span class="help-block">Isikan nomor dari jenis identitas yang Anda pilih, contoh: 3371010803800003.</span> </div> </div> <!-- Text input--> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="NAMA">Nama Lengkap</label> <div class="col-md-5"> <input id="NAMA" name="NAMA" type="text" placeholder="Nama Lengkap" class="form-control input-md" required=""> <span class="help-block">Isikan nama lengkap Anda, contoh: Dede Saifudin.</span> </div> </div> <!-- Text input--> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="NPWP">NPWP</label> <div class="col-md-4"> <input id="NPWP" name="NPWP" type="text" placeholder="no npwp" class="form-control input-md" required=""> <span class="help-block">Isikan NPWP, contoh: 530890377526000.</span> </div> </div> <!-- Text input--> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="EMAIL">Email</label> <div class="col-md-4"> <input id="EMAIL" name="EMAIL" type="text" placeholder="email" class="form-control input-md" required=""> <span class="help-block">sikan email Anda, contoh: dedes@gmail.com. Email digunakan untuk masuk ke dalam aplikasi PPID</span> </div> </div> <!-- Text input--> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="PEKERJAAN">Pekerjaan</label> <div class="col-md-4"> <input id="PEKERJAAN" name="PEKERJAAN" type="text" placeholder="pekerjaan" class="form-control input-md"> <span class="help-block">Isikan pekerjaan seperti yang tertera pada tanda pengenal Anda, contoh: wiraswasta.</span> </div> </div> <!-- Textarea --> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="ALAMAT">Alamat</label> <div class="col-md-4"> <textarea class="form-control" id="ALAMAT" name="ALAMAT">alamat</textarea> </div> </div> <!-- Text input--> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="TELP">No Telp</label> <div class="col-md-4"> <input id="TELP" name="TELP" type="text" placeholder="telp" class="form-control input-md" required=""> <span class="help-block">sikan nomor telepon rumah atau nomor telepon genggam Anda dan pastikan aktif sehingga kami dapat menghubungi Anda, contoh: 087712348765</span> </div> </div> <!-- Text input--> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="FAX">No Fax</label> <div class="col-md-4"> <input id="FAX" name="FAX" type="text" placeholder="no fax" class="form-control input-md"> <span class="help-block">Isikan nomor fax Anda, contoh: 0254345789.</span> </div> </div> <!-- Password input--> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="PASS">Kata Sandi Aplikasi</label> <div class="col-md-4"> <input id="PASS" name="PASS" type="password" placeholder="Kata Sandi Aplikasi" class="form-control input-md" required=""> <span class="help-block">Isikan password untuk menggunakan aplikasi PPID dengan kombinasi huruf dan angka, contoh: a5321b</span> </div> </div> <!-- Password input--> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="KATASANDI">Ulangi Kata Sandi</label> <div class="col-md-4"> <input id="KATASANDI" name="KATASANDI" type="password" placeholder="kata sandi" class="form-control input-md" required=""> <span class="help-block">Ulangi password yang telah Anda isikan diatas, contoh: a5321b</span> </div> </div> <!-- Multiple Radios --> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="SYARAT"></label> <div class="col-md-4"> <div class="radio"> <label for="SYARAT-0"> <input type="radio" name="SYARAT" id="SYARAT-0" value="" checked="checked"> Saya telah membaca dan menyetujui Prasyarat Pengguna di atas. </label> </div> </div> </div> <!-- Button --> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="SUBMIT"></label> <div class="col-md-4"> <button id="SUBMIT" name="SUBMIT" class="btn btn-primary">Daftar</button> </div> </div> </fieldset> </form> </div> </div>