<link href="//maxcdn.bootstrapcdn.com/bootstrap/3.3.0/css/bootstrap.min.css" rel="stylesheet" id="bootstrap-css"> <script src="//maxcdn.bootstrapcdn.com/bootstrap/3.3.0/js/bootstrap.min.js"></script> <script src="//code.jquery.com/jquery-1.11.1.min.js"></script> <!------ Include the above in your HEAD tag ----------> <form class="form-horizontal"> <fieldset> <!-- Form Name --> <legend>Buma opgave</legend> <!-- Select Basic --> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="selectbasic">Begindatum</label> <div class="col-md-2"> <select id="selectbasic" name="selectbasic" class="form-control"> <option value="1">Januari</option> <option value="2">Februari</option> <option value="3">Maart</option> <option value="4">April</option> <option value="5">Mei</option> <option value="6">Juni</option> <option value="7">Juli</option> <option value="8">Augustus</option> <option value="9">September</option> <option value="10">Oktober</option> <option value="11">November</option> <option value="12">December</option> </select> </div> </div> <!-- Multiple Radios --> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="radSoortBedrijf">Het bedrijf is:</label> <div class="col-md-4"> <div class="radio"> <label for="radSoortBedrijf-0"> <input type="radio" name="radSoortBedrijf" id="radSoortBedrijf-0" value="valBruingoed" checked="checked"> Een bruingoedzaak (verkoop van hoofdzakelijk audio- en videoapparatuur) </label> </div> <div class="radio"> <label for="radSoortBedrijf-1"> <input type="radio" name="radSoortBedrijf" id="radSoortBedrijf-1" value="valInstallatie"> Een anders bedrijf dan hierboven vernoemd (witgoed-, reparatie-, installatiebedrijf e.d.) </label> </div> </div> </div> <!-- Multiple Radios --> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="radMuziekUit">Muziek wordt ten gehore gebracht door middel van:</label> <div class="col-md-4"> <div class="radio"> <label for="radMuziekUit-0"> <input type="radio" name="radMuziekUit" id="radMuziekUit-0" value="valTelevisie" checked="checked"> Televisietoestellen/draagbare radio </label> </div> <div class="radio"> <label for="radMuziekUit-1"> <input type="radio" name="radMuziekUit" id="radMuziekUit-1" value="valTweeBoxen"> (Stereo) tuner/versterker met niet meer dan twee luidsprekerboxen </label> </div> <div class="radio"> <label for="radMuziekUit-2"> <input type="radio" name="radMuziekUit" id="radMuziekUit-2" value="valVeelBoxen"> (Stereo) tuner/versterker met meer dan twee luidsprekerboxen, bandrecorder/cassettedeck, grammafoon/platenspeler, achtergrondmuziek-apparatuur, draagbare radio/cassetterecorder </label> </div> <div class="radio"> <label for="radMuziekUit-3"> <input type="radio" name="radMuziekUit" id="radMuziekUit-3" value="valAnders"> Andere apparatuur, te weten </label> </div> </div> </div> <!-- Text input--> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="txtAndereApparatuur"></label> <div class="col-md-4"> <input id="txtAndereApparatuur" name="txtAndereApparatuur" type="text" placeholder="andere apparatuur" class="form-control input-md"> </div> </div> <!-- Text input--> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="txtVierkanteMeters">De bruto-oppervlakte van de ruimte waarin de muziek is te beluisteren</label> <div class="col-md-4"> <input id="txtVierkanteMeters" name="txtVierkanteMeters" type="text" placeholder="aantal m2" class="form-control input-md"> </div> </div> <!-- Multiple Checkboxes (inline) --> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="chkMuziekMagazijn">Er wordt (ook) muziek ten gehore gebracht:</label> <div class="col-md-4"> <label class="checkbox-inline" for="chkMuziekMagazijn-0"> <input type="checkbox" name="chkMuziekMagazijn" id="chkMuziekMagazijn-0" value="1"> In mijn magazijn/werkplaats ten behoeven van ..... werknemers </label> </div> </div> <!-- Search input--> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="txtAantalMedewerkersMagazijn"></label> <div class="col-md-4"> <input id="txtAantalMedewerkersMagazijn" name="txtAantalMedewerkersMagazijn" type="search" placeholder="aantal medewerkers in magazijn/werkplaats" class="form-control input-md"> </div> </div> <!-- Multiple Checkboxes --> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="chkMuziekGevel">Er wordt (ook) muziek ten gehore gebracht:</label> <div class="col-md-4"> <div class="checkbox"> <label for="chkMuziekGevel-0"> <input type="checkbox" name="chkMuziekGevel" id="chkMuziekGevel-0" value="1"> Buiten aan de gevel van ..... meter lang </label> </div> </div> </div> <!-- Text input--> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="txtAantalMetersGevel"></label> <div class="col-md-4"> <input id="txtAantalMetersGevel" name="txtAantalMetersGevel" type="text" placeholder="gevellengte" class="form-control input-md"> </div> </div> <!-- Multiple Checkboxes (inline) --> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="chkMuziekTelefoon">Er wordt (ook) muziek ten gehore gebracht:</label> <div class="col-md-4"> <label class="checkbox-inline" for="chkMuziekTelefoon-0"> <input type="checkbox" name="chkMuziekTelefoon" id="chkMuziekTelefoon-0" value="1"> Via de wachtstand van de telefoonlijn </label> </div> </div> <!-- Text input--> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="txtAantalVestigingen">In onze andere vestiging(en) wordt (ook) muziek ten gehore gebracht</label> <div class="col-md-4"> <input id="txtAantalVestigingen" name="txtAantalVestigingen" type="text" placeholder="aantal andere vestigingen" class="form-control input-md"> </div> </div> <!-- Multiple Radios --> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="radBumaContract">Ik heb al een BUMA contract:</label> <div class="col-md-4"> <div class="radio"> <label for="radBumaContract-0"> <input type="radio" name="radBumaContract" id="radBumaContract-0" value="ja" checked="checked"> Ja </label> </div> <div class="radio"> <label for="radBumaContract-1"> <input type="radio" name="radBumaContract" id="radBumaContract-1" value="nee"> Nee </label> </div> </div> </div> <!-- Button (Double) --> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="button1id">Bevestigen</label> <div class="col-md-8"> <button id="button1id" name="button1id" class="btn btn-default">Verzenden</button> <button id="button2id" name="button2id" class="btn btn-danger">Annuleren</button> </div> </div> </fieldset> </form>