<link href="//netdna.bootstrapcdn.com/twitter-bootstrap/2.3.2/css/bootstrap-combined.min.css" rel="stylesheet" id="bootstrap-css"> <script src="//netdna.bootstrapcdn.com/twitter-bootstrap/2.3.2/js/bootstrap.min.js"></script> <script src="//code.jquery.com/jquery-1.11.1.min.js"></script> <!------ Include the above in your HEAD tag ----------> <form class="form-horizontal"> <fieldset> <!-- Form Name --> <legend>Las Drogas</legend> <!-- Multiple Radios --> <div class="control-group"> <label class="control-label" for="radiosPreg1">1.- ¿Consume alguna droga?</label> <div class="controls"> <label class="radio" for="radiosPreg1-0"> <input type="radio" name="radiosPreg1" id="radiosPreg1-0" value="Sí" checked="checked"> Sí </label> <label class="radio" for="radiosPreg1-1"> <input type="radio" name="radiosPreg1" id="radiosPreg1-1" value="No"> No </label> </div> </div> <!-- Multiple Radios --> <div class="control-group"> <label class="control-label" for="radiosPreg2">2.- ¿Cual de estas drogas es la que más consume?</label> <div class="controls"> <label class="radio" for="radiosPreg2-0"> <input type="radio" name="radiosPreg2" id="radiosPreg2-0" value="Canabis sativa" checked="checked"> Canabis sativa </label> <label class="radio" for="radiosPreg2-1"> <input type="radio" name="radiosPreg2" id="radiosPreg2-1" value="Cloridrato de Cocaína"> Cloridrato de Cocaína </label> <label class="radio" for="radiosPreg2-2"> <input type="radio" name="radiosPreg2" id="radiosPreg2-2" value="Extasís"> Extasís </label> <label class="radio" for="radiosPreg2-3"> <input type="radio" name="radiosPreg2" id="radiosPreg2-3" value="Heroina"> Heroina </label> <label class="radio" for="radiosPreg2-4"> <input type="radio" name="radiosPreg2" id="radiosPreg2-4" value="Metanfetamina"> Metanfetamina </label> <label class="radio" for="radiosPreg2-5"> <input type="radio" name="radiosPreg2" id="radiosPreg2-5" value="Marihuana"> Marihuana </label> </div> </div> <!-- Multiple Radios --> <div class="control-group"> <label class="control-label" for="radiosPreg3">3.- ¿Considera que el consumo debe estar despenalizado?</label> <div class="controls"> <label class="radio" for="radiosPreg3-0"> <input type="radio" name="radiosPreg3" id="radiosPreg3-0" value="Sí" checked="checked"> Sí </label> <label class="radio" for="radiosPreg3-1"> <input type="radio" name="radiosPreg3" id="radiosPreg3-1" value="No"> No </label> </div> </div> <!-- Multiple Radios --> <div class="control-group"> <label class="control-label" for="radiosPreg4">4.- ¿Considera que la producción y distribución debe estar despenalizado?</label> <div class="controls"> <label class="radio" for="radiosPreg4-0"> <input type="radio" name="radiosPreg4" id="radiosPreg4-0" value="Sí" checked="checked"> Sí </label> <label class="radio" for="radiosPreg4-1"> <input type="radio" name="radiosPreg4" id="radiosPreg4-1" value="No"> No </label> </div> </div> <div class="control-group"> <label class="control-label">5.- Ahora necesitamos saber cual es su entorno social con respecto al consumo de droga. Debera responder en cada Item ingresando un valor donde.</label> </div> <div class ="control-group"> <table> <tr> <td></td> <td>Todos los d&iacuteas</td> <td>3 veces por semana</td> <td>1 vez por semana</td> <td>1 vez al mes</td> <td>Nunca</td> </tr> <tr> <td>Familiares Directo Nucleo Familiar</td> <td align = "center"> <input type="radio" name="item1" id="item1" value="1"> </td> <td align = "center"> <input type="radio" name="item1" id="item1" value="1"> </td> <td align = "center"> <input type="radio" name="item1" id="item1" value="1"> </td> <td align = "center"> <input type="radio" name="item1" id="item1" value="1"> </td> <td align = "center"> <input type="radio" name="item1" id="item1" value="1"> </td> </tr> <tr> <td>Familiares fuera del nucleo Familiar</td> <td align = "center"> <input type="radio" name="item1" id="item1" value="1"> </td> <td align = "center"> <input type="radio" name="item1" id="item1" value="1"> </td> <td align = "center"> <input type="radio" name="item1" id="item1" value="1"> </td> <td align = "center"> <input type="radio" name="item1" id="item1" value="1"> </td> <td align = "center"> <input type="radio" name="item1" id="item1" value="1"> </td> </tr> <tr> <td>Amigos y conocidos</td> <td align = "center"> <input type="radio" name="item1" id="item1" value="1"> </td> <td align = "center"> <input type="radio" name="item1" id="item1" value="1"> </td> <td align = "center"> <input type="radio" name="item1" id="item1" value="1"> </td> <td align = "center"> <input type="radio" name="item1" id="item1" value="1"> </td> <td align = "center"> <input type="radio" name="item1" id="item1" value="1"> </td> </tr> <tr> <td>Compañeros de Trabajo</td> <td align = "center"> <input type="radio" name="item1" id="item1" value="1"> </td> <td align = "center"> <input type="radio" name="item1" id="item1" value="1"> </td> <td align = "center"> <input type="radio" name="item1" id="item1" value="1"> </td> <td align = "center"> <input type="radio" name="item1" id="item1" value="1"> </td>> <td align = "center"> <input type="radio" name="item1" id="item1" value="1"> </td> </tr> <tr> <td>Compañeros de Estudios</td> <td align = "center"> <input type="radio" name="item1" id="item1" value="1"> </td> <td align = "center"> <input type="radio" name="item1" id="item1" value="1"> </td> <td align = "center"> <input type="radio" name="item1" id="item1" value="1"> </td> <td align = "center"> <input type="radio" name="item1" id="item1" value="1"> </td> <td align = "center"> <input type="radio" name="item1" id="item1" value="1"> </td> </tr> </table> </div> <!-- Button --> <div class="control-group"> <label class="control-label" for="singleEnviar"></label> <div class="controls"> <button id="singleEnviar" name="singleEnviar" class="btn btn-success">Enviar</button> </div> </div> </fieldset> </form>