<link href="//maxcdn.bootstrapcdn.com/bootstrap/3.3.0/css/bootstrap.min.css" rel="stylesheet" id="bootstrap-css"> <script src="//maxcdn.bootstrapcdn.com/bootstrap/3.3.0/js/bootstrap.min.js"></script> <script src="//code.jquery.com/jquery-1.11.1.min.js"></script> <!------ Include the above in your HEAD tag ----------> <form class="form-horizontal"> <fieldset> <!-- Form Name --> <legend>Encuesta de satisfacción CCPH</legend> <!-- Text input--> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="cliente_rut">Rut del cliente</label> <div class="col-md-5"> <input id="cliente_rut" name="cliente_rut" type="text" placeholder="" class="form-control input-md" required=""> <span class="help-block">ingresar rut del cliente</span> </div> </div> <!-- Text input--> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="cliente_nombre">Nombre del cliente</label> <div class="col-md-5"> <input id="cliente_nombre" name="cliente_nombre" type="text" placeholder="" class="form-control input-md" required=""> <span class="help-block">Ingrese nombre del cliente</span> </div> </div> <!-- Select Multiple --> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="pregunta1">¿Qué nota de 1 a 7 pondrías a tu experiencia en la solicitud de préstamos de salones o espacios para uso comunitario?</label> <div class="col-md-4"> <select id="pregunta1" name="pregunta1" class="form-control" multiple="multiple"> <option value="1">1</option> <option value="2">2</option> <option value="3">3</option> <option value="4">4</option> <option value="5">5</option> <option value="6">6</option> <option value="7">7</option> </select> </div> </div> <!-- Button --> <div class="form-group"> <label class="col-md-4 control-label" for="botongraba"></label> <div class="col-md-4"> <button id="botongraba" name="botongraba" class="btn btn-primary">Grabar</button> </div> </div> </fieldset> </form>