"Encuesta_Vida_Sana"
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<link href="//netdna.bootstrapcdn.com/twitter-bootstrap/2.3.2/css/bootstrap-combined.min.css" rel="stylesheet" id="bootstrap-css"> <script src="//netdna.bootstrapcdn.com/twitter-bootstrap/2.3.2/js/bootstrap.min.js"></script> <script src="//code.jquery.com/jquery-1.11.1.min.js"></script> <!------ Include the above in your HEAD tag ----------> <form class="form-horizontal"> <fieldset> <!-- Form Name --> <legend>Vida sana</legend> <!-- Multiple Checkboxes --> <div class="control-group"> <label class="control-label" for="checkboxes1">1.- ¿Considera usted, que su estilo de vida es sana?</label> <div class="controls"> <label class="checkbox" for="checkboxes1-0"> <input type="checkbox" name="checkboxes1" id="checkboxes1-0" value="Sí"> Sí </label> <label class="checkbox" for="checkboxes1-1"> <input type="checkbox" name="checkboxes1" id="checkboxes1-1" value="No"> No </label> </div> </div> <!-- Multiple Checkboxes --> <div class="control-group"> <label class="control-label" for="checkboxes2">2.- ¿Cada cuanto tiempo consume vegetales?</label> <div class="controls"> <label class="checkbox" for="checkboxes2-0"> <input type="checkbox" name="checkboxes2" id="checkboxes2-0" value="3 veces al mes"> 3 veces al mes </label> <label class="checkbox" for="checkboxes2-1"> <input type="checkbox" name="checkboxes2" id="checkboxes2-1" value="1 vez al mes"> 1 vez al mes </label> <label class="checkbox" for="checkboxes2-2"> <input type="checkbox" name="checkboxes2" id="checkboxes2-2" value="1 Vez a la semana"> 1 Vez a la semana </label> <label class="checkbox" for="checkboxes2-3"> <input type="checkbox" name="checkboxes2" id="checkboxes2-3" value="3 veces por semana"> 3 veces por semana </label> <label class="checkbox" for="checkboxes2-4"> <input type="checkbox" name="checkboxes2" id="checkboxes2-4" value="5 veces por semana"> 5 veces por semana </label> <label class="checkbox" for="checkboxes2-5"> <input type="checkbox" name="checkboxes2" id="checkboxes2-5" value="Todos los días"> Todos los días </label> <label class="checkbox" for="checkboxes2-6"> <input type="checkbox" name="checkboxes2" id="checkboxes2-6" value="Nunca"> Nunca </label> </div> </div> <!-- Multiple Checkboxes --> <div class="control-group"> <label class="control-label" for="checkboxes3">3.- ¿Cual de estos vegetales es el que más consume?</label> <div class="controls"> <label class="checkbox" for="checkboxes3-0"> <input type="checkbox" name="checkboxes3" id="checkboxes3-0" value="Lechuga"> Lechuga </label> <label class="checkbox" for="checkboxes3-1"> <input type="checkbox" name="checkboxes3" id="checkboxes3-1" value="Tomate"> Tomate </label> <label class="checkbox" for="checkboxes3-2"> <input type="checkbox" name="checkboxes3" id="checkboxes3-2" value="Repollo"> Repollo </label> <label class="checkbox" for="checkboxes3-3"> <input type="checkbox" name="checkboxes3" id="checkboxes3-3" value="Cebolla"> Cebolla </label> <label class="checkbox" for="checkboxes3-4"> <input type="checkbox" name="checkboxes3" id="checkboxes3-4" value="Otros"> Otros </label> </div> </div> <!-- Multiple Checkboxes --> <div class="control-group"> <label class="control-label" for="checkboxes4">4.- ¿Consume usted algún tipo de lácteo?</label> <div class="controls"> <label class="checkbox" for="checkboxes4-0"> <input type="checkbox" name="checkboxes4" id="checkboxes4-0" value="Sí"> Sí </label> <label class="checkbox" for="checkboxes4-1"> <input type="checkbox" name="checkboxes4" id="checkboxes4-1" value="No"> No </label> </div> </div> <!-- Textarea --> <div class="control-group"> <label class="control-label" for="textarea"> (si su respuesta es SI indiquenos al menos 3 de ellos)</label> <div class="controls"> <textarea id="textarea" name="textarea"></textarea> </div> </div> <!-- Multiple Checkboxes --> <div class="control-group"> <label class="control-label" for="checkboxes5">5.- ¿Indíquenos con qué frecuencia realiza algún tipo de actividad física, sea ejercicio o deporte? </label> <div class="controls"> <label class="checkbox" for="checkboxes5-0"> <input type="checkbox" name="checkboxes5" id="checkboxes5-0" value="3 veces al mes"> 3 veces al mes </label> <label class="checkbox" for="checkboxes5-1"> <input type="checkbox" name="checkboxes5" id="checkboxes5-1" value="1 vez al mes"> 1 vez al mes </label> <label class="checkbox" for="checkboxes5-2"> <input type="checkbox" name="checkboxes5" id="checkboxes5-2" value="1 vez a la semana"> 1 vez a la semana </label> <label class="checkbox" for="checkboxes5-3"> <input type="checkbox" name="checkboxes5" id="checkboxes5-3" value="3 veces por semana"> 3 veces por semana </label> <label class="checkbox" for="checkboxes5-4"> <input type="checkbox" name="checkboxes5" id="checkboxes5-4" value="5 veces por semana"> 5 veces por semana </label> <label class="checkbox" for="checkboxes5-5"> <input type="checkbox" name="checkboxes5" id="checkboxes5-5" value="Nunca"> Nunca </label> </div> </div> <!-- Button --> <div class="control-group"> <label class="control-label" for="singleEnviarVidaSana">Una vez completado haga clic en:</label> <div class="controls"> <button id="singleEnviarVidaSana" name="singleEnviarVidaSana" class="btn btn-success">Enviar</button> </div> </div> </fieldset> </form>

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