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<title>Solicitação de Antifúngicos</title>
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<div class="container">
<div class="row">
<div class="col-12 mt-4">
<div class="text-white text-center d-block mb-1"><h4 class="titulo pb-2 pt-2">Formulário de Solicitação de Antifúngicos</h4></div>
<div class="mb-2 pl-2 text-white d-block titulo">RELATÓRIO MÉDICO</div>
<table class="table table-sm">
<tbody>
<tr>
<td class="w-25 text-center" style="border-right:1px #41719C solid;border-top:5px #41719C solid">Paciente <span class="text-danger">*</span></td>
<td colspan="3" class="w-75" style="background-color:#D6E6F4;border-top:5px #41719C solid;border-right:1px #41719C solid;">
<input type="text" name="paciente" id="paciente" class="w-100 no-print-required">
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width:200px;border-right:1px #41719C solid;" class="text-center">Data de Nascimento <span class="text-danger">*</span></td>
<td>
<input type="date" name="dtNascimento" id="dtNascimento" class="w-100 element-white no-print-required">
</td>
<td class="text-right">Número de Atendimento <span class="text-danger">*</span></td>
<td style="border-right:1px #41719C solid;"><input type="text" name="nrAtendimento" id="nrAtendimento" class="w-100 no-print-required element-white"></td>
</tr>
<tr>
<td style="width:200px;border-right:1px #41719C solid;" class="text-center">Médico Solicitante <span class="text-danger">*</span></td>
<td style="background-color:#D6E6F4;">
<input type="text" name="medicoSolicitante" id="medicoSolicitante" class="w-100 no-print-required">
</td>
<td style="background-color:#D6E6F4;" class="text-right">C.R.M. <span class="text-danger">*</span></td>
<td style="border-right:1px #41719C solid;background-color:#D6E6F4; "><input type="text" name="crm" id="crm" class="w-100 no-print-required"></td>
</tr>
<tr>
<td style="width:200px;border-right:1px #41719C solid;" class="text-center" >1 - Diagnóstico <span class="text-danger">*</span></td>
<td colspan="3" style="border-right:1px #41719C solid;">
<div class="select-wrapper">
<select name="diagnostico" id="diagnostico" style="border:0;white-space:pre-wrap;white-space:-moz-pre-wrap; " class="w-100 element-white no-print-required">
<option class="no-print">Escolher ‣</option>
<option>C82 - Linfona não-Hodgkin, folicular (nodular)</option>
<option>C83 - Linfona não-Hodgkin difuso</option>
<option>C84 - Linfomas de células T cutâneas e periféricas</option>
<option>C85 - Linfoma não-Hodgkin de outros tipos e de tipo não especificado</option>
<option>C88 - Doenças imunoproliferativas malignas</option>
<option>C90 - Mieloma múltiplo e neoplasias malignas de plasmócitos</option>
<option>C91 - Leucemia linfóide</option>
<option>C92 - Leucemia mielóide</option>
<option>C93 - Leucemia monocítica</option>
<option>C94 - Outras leucemias de células de tipo especificado</option>
<option>C95 - Leucemia de tipo celular não especificado</option>
<option>C96 - Outras neoplasias malignas e as não especificadas dos tecidos linfático, hematopoético e tecidos correlatos</option>
<option>D46 - Síndromes mielodisplásicas</option>
<option>D47 - Outras neoplasias de comportamento incerto ou desconhecido dos tecidos linfático, hematopoético e tecidos correlatos</option>
<option>D60 - Aplasia pura da série vermelha, adquirida (eritroblastopenia)</option>
<option>D61 - Outras anemias aplásticas</option>
</select>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width:200px;border-right:1px #41719C solid;" class="text-center" >2 - Procedimento Autorizado <span class="text-danger">*</span></td>
<td colspan="3" style="background-color:#D6E6F4;border-right:1px #41719C solid;">
<div class="select-wrapper">
<select name="procedimento" id="procedimento" style="border:0;white-space:pre-wrap;white-space:-moz-pre-wrap; " class="w-100 no-print-required">
<option class="no-print">Escolher ‣</option>
<option>0303020032 - Tratamento de anemia aplástica e outras anemias</option>
<option>0304080039 - Internação para quimioterapia de leucemias agudas/crônicas agudizadas</option>
<option>0304100013 - Tratamento de intercorrências clínicas em pacientes oncológicos</option>
<option>0506020045 - Tratamento de intercorrência pós-transplante de órgãos / células-tronco hematopoéticas</option>
<option>0506020100 - Tratamento de intercorrência pós-transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas</option>
<option>0506020118 - Tratamento de intercorrência pós transplante autológo de células-tronco hematopoéticas</option>
</select>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width:200px;border-right:1px #41719C solid;" class="text-center" >3 - Laudo para Comprovação da Doença <span class="text-danger">*</span></td>
<td colspan="3" style="border-right:1px #41719C solid;">
<div class="input-group">
<span class="input-group-addon">
<input type="checkbox" aria-label="Checkbox for following text input" id="biopsia_de_linfonodo">
</span>
<label class="form-control no-print-required" aria-label="Text input with checkbox" for="biopsia_de_linfonodo" style="background-color:#FFF;font-size:11px;">Biópsia de Linfonodo</label>
<span class="input-group-addon">
<input type="checkbox" aria-label="Checkbox for following text input" id="biopsia_de_medula">
</span>
<label class="form-control no-print-required" aria-label="Text input with checkbox" for="biopsia_de_medula" style="background-color:#FFF;font-size:11px;">Biópsia de Medula Óssea</label>
<span class="input-group-addon">
<input type="checkbox" aria-label="Checkbox for following text input" id="mielograma">
</span>
<label class="form-control no-print-required" aria-label="Text input with checkbox" for="mielograma" style="background-color:#FFF;font-size:11px;">Mielograma</label>
</div>
<small class="no-print">Pelo menos um dos seguintes laudos deve ser anexado ao relatório</small>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
</div>
<div class="mb-2 pl-2 text-white d-block titulo">4 - DOCUMENTOS PARA ATESTAR A INFECÇÃO</div>
<div class="row">
<div class="col-12 mb-3">
<div class="select-wrapper">
<h6>DOENÇA FÚNGICA INVASIVA COMPROVADA <span class="text-danger">*</span> <small class="no-print">(Pelo menos um dos seguintes documentos deve ser anexado ao relatório)</small></h6>
<select id="doenca_comprovada" name="doenca_comprovada" style="border:0;white-space:pre-wrap;white-space:-moz-pre-wrap; " class="w-100 element-white no-print-required">
<option class="no-print">Escolher ‣</option>
<option>Exame histopatológico ou citopatológico mostrando hifas a partir de amostra de biópsia ou aspiração por agulha com evidência de dano tecidual associado.</option>
<option>Resultado positivo da cultura para amostra obtida por procedimento estéril de sítio normalmente estéril e com anormalidades clinicas ou radiológicas compatíveis com infecção.</option>
<option>Cultura, citologia, ou microscopia direta positiva no escarro, lavado broncoalveolar ou aspirado de seio da face indicando elementos sugestivos de fungo filamentoso ou identificação de uma espécie compatível (e.g. Aspergillus, Fusarium, Zygomycetes e Scedosporium).</option>
<option>Resultado positivo para o antígeno galactomanano específico de Aspergillus sp. no soro, em secreção de lavado broncoalveolar, ou em fluido cerebroespinhal.</option>
<option>Resultado positivo para antígeno1, 3-beta-D-glucano sérico (para qualquer micose profunda exceto criptococose e zygomicose).</option>
</select>
</div>
</div>
<div class="col-12 mb-3">
<div class="select-wrapper">
<h6>DOENÇA FÚNGICA INVASIVA PROVÁVEL <span class="text-danger">*</span> <small class="no-print">(Pelo menos um dos seguintes documentos deve ser anexado ao relatório)</small></h6>
<select id="doenca_provavel" name="doenca_provavel" style="border:0;white-space:pre-wrap;white-space:-moz-pre-wrap;overflow-x:auto" class="w-100 element-white no-print-required">
<option class="no-print">Escolher ‣</option>
<option>No paciente “Neutropênico Febril”, relatório médico documentando persistência ou recorrência da febre entre 4º e 7º dias de uso dos antibióticos de amplo espectro, mesmo se clinicamente estáveis.</option>
<option>Laudo de broncoscopia documentando ulceração/escara ou nódulo ou pseudomembrana ou placa em trato traqueobrônquico.</option>
<option>Laudo de tomografia indicando provável infecção de seios paranasais associado a no mínimo 01 (um) dos seguintes achados, sinais ou sintomas documentados por relatório médico: a) dor aguda localizada, incluindo irradiação para olho; b) extensão da lesão de seios paranasais através das barreiras ósseas, inclusive para órbita; c) úlceração nasal escurecida.</option>
<option>Laudo de ressonância magnética ou tomografia computadorizada indicando infecção do sistema nervoso central sugerida por lesões focais ou realce meníngeo.</option>
</select>
</div>
</div>
</div>
<div class="mb-2 pl-2 text-white d-block titulo">5 - ESQUEMA POSOLÓGICO</div>
<div class="row">
<div class="col-4">
<div class="select-wrapper">
<h6>MEDICAMENTO <span class="text-danger">*</span></h6>
<select id="medicamento" name="medicamento" style="border:0;white-space:pre-wrap;white-space:-moz-pre-wrap;" class="w-100 element-white no-print-required">
<option class="no-print">Escolher ‣</option>
<option>Voriconazol 200mg</option>
</select>
</div>
</div>
<div class="col-4">
<div class="select-wrapper">
<h6>POSOLOGIA <span class="text-danger">*</span></h6>
<select id="posologia" name="posologia" style="border:0;white-space:pre-wrap;white-space:-moz-pre-wrap;" class="w-100 element-white no-print-required">
<option class="no-print">Escolher ‣</option>
<option>01 Comprimido de 12h/12h</option>
<option>01 Comprimido de 24h/24h</option>
<option>1/2 Comprimido de 12h/12h</option>
<option>1/2 Comprimido de 24h/24h</option>
</select>
</div>
</div>
<div class="col-4">
<h6>DURAÇÃO DO TRATAMENTO <span class="text-danger">*</span></h6>
<input type="text" name="dias" id="dias" class="col-2 element-white no-print-required" style="border-bottom: 1px solid #c3c3c3" maxlength="3"> dias
</div>
</div>
<div class="row mt-3 mb-3">
<div class="col-12">
<h6>6 - INDICAÇÃO/JUSTIFICATIVA DO USO DO MEDICAMENTO <span class="text-danger">*</span></h6>
<textarea id="justificativa" name="justificativa" class="w-100 no-print-required"></textarea>
</div>
</div>
<div class="row mt-3 mb-3">
<div class="col-12">
<h6>7 - CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E EVOLUÇÃO DA DOENÇA <span class="text-danger">*</span></h6>
<textarea id="caracteristicas" name="caracteristicas" class="w-100 no-print-required"></textarea>
</div>
</div>
<div class="row mt-3 mb-3">
<div class="col-12">
<h6>8 - TRATAMENTOS PRÉVIOS E OUTRAS INFORMAÇÕES PERTINENTES <span class="text-danger">*</span></h6>
<textarea id="tratamentos_previos" name="tratamentos_previos" class="w-100 no-print-required"></textarea>
</div>
</div>
<div class="row mt-5">
<div class="col-12 text-center">
<span class="d-inline-block" style="border-top:1px #000 solid;width:600px;">Assinatura e Carimbo do Solicitante</span>
</div>
</div>
<div class="row mt-3 mb-3">
<div class="col-12">
<div class="alert alert-danger mb-2 text-center d-none" id="msgValidaForm" role="alert">
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</div>
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</div>
</div>
</div>
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